Commander - Midison

Bon de commande

Editez un bon de commande à joindre aux empreintes physiques que vous nous envoyez ou Passez commande en ligne en nous transmettant vos empreintes scannées.

Imprimer un bon de commande

A joindre aux empreintes physiques dans votre colis.

Vous souhaitez commander :

Des embouts pour contours d'oreillesDes micro embouts pour écouteurs déportés ou tubes finsDes embouts protecteurs contre l'eau ou le bruit

Commander en ligne

En joignant des empreintes scannées

Vous souhaitez commander :

Des embouts pour contours d'oreillesDes micro embouts pour écouteurs déportés ou tubes finsDes embouts protecteurs contre l'eau ou le bruit

Demander une refabrication

Vous souhaitez faire refabriquer :

Des embouts pour contours d'oreillesDes micro embouts pour écouteurs déportés ou tubes finsDes embouts protecteurs contre l'eau ou le bruit

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Nature des tissus

* Forme

1/2 conqueConqueSqueletteCanuleCanule épaulement longCanule épaulement moyenPince de crabe

Date de retour souhaitée

* Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

* Matière

Acryl durAcryl souple thermoformableMi-souple / Mi-rigideSilicone 70shSilicone 40shSilicone 25sh

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5iros

Si autre diamètre, précisez :

Event décaléSpiraléAgrandissable

Traitement anallergique acryl durSablage

Pour le silicone 40 sh, couleur:

Pour le silicone 25 sh, couleur:

Pour le silicone 70 sh, couleur:

Embouts pour implants

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Écouteur déportéTube fin

Marque

Modèle

Puissance

* Matière

AcrylSilicone 40sh

* Forme

CanuleCanule patte d'extractionCanule épaulement moyenCanule épaulement longCanule épaulement avec patte de maintienSquelettePince de crabeFond de conque

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

Agrandissable

Options

Fil d'extractionEmbout évidéPare cerumenSablageTraitement anallergique

Si oui, quel pare cérumen ?

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Protecteur anti-eau SWIMEO

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepèreForme profilée pour surf et port de bonnet -sans poignée-

Bouchon anti-bruit

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

Embout sommeil

(canule évidée en silicone 25sh)

Couleur OD

Couleur OG

Repère

Music

Matière : AcrylSilicone 40sh

Atténuation : -10 dB-15 dB-25 dB

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

AUDICONFORT

(conque silicone 40sh avec filtre -23 dB norme en 352-2)

Couleur OD

Couleur OG

cordon

Adaptateur oreillette

(en silicone 40sh)

Couleur OD

Couleur OG

Merci de nous adresser l'écouteur ou l'oreillette.

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Nature des tissus

* Forme

1/2 conqueConqueSqueletteCanuleCanule épaulement longCanule épaulement moyenPince de crabe

Date de retour souhaitée

* Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

* Matière

Acryl durAcryl souple thermoformableMi-souple / Mi-rigideSilicone 70shSilicone 40shSilicone 25sh

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

Event décaléSpiraléAgrandissable

Traitement anallergique acryl durSablage

Pour le silicone 40 sh, couleur:

Pour le silicone 25 sh, couleur:

Pour le silicone 70 sh, couleur:

Embouts pour implants

* Empreintes scannées

Joindre les empreintes scannées (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Écouteur déportéTube fin

Marque

Modèle

Puissance

* Matière

AcrylSilicone 40sh

* Forme

CanuleCanule patte d'extractionCanule épaulement moyenCanule épaulement longCanule épaulement avec patte de maintienSquelettePince de crabeFond de conque

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

Agrandissable

Options

Fil d'extractionEmbout évidéPare cerumenSablageTraitement anallergique

Si oui, quel pare cérumen ?

* Empreintes scannées

Joindre les empreintes scannées (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Protecteur anti-eau SWIMEO

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepèreForme profilée pour surf et port de bonnet -sans poignée-

Bouchon anti-bruit

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

Embout sommeil

(canule évidée en silicone 25sh)

Couleur OD

Couleur OG

Repère

Music

Matière : AcrylSilicone 40sh

Atténuation : -10 dB-15 dB-25 dB

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

AUDICONFORT

(conque silicone 40sh avec filtre -23 dB norme en 352-2)

Couleur OD

Couleur OG

cordon

Adaptateur oreillette

(en silicone 40sh)

Couleur OD

Couleur OG

Merci de nous adresser l'écouteur ou l'oreillette.

* Empreintes scannées

Joindre les empreintes scannées (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

Observation(s)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Réf. ou n° de la 1ère fabrication

* Forme

1/2 conqueConqueSqueletteCanuleCanule épaulement longCanule épaulement moyenPince de crabe

Date de retour souhaitée

* Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

* Matière

Acryl durAcryl souple thermoformableMi-souple / Mi-rigideSilicone 70shSilicone 40shSilicone 25sh

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

Event décaléSpiraléAgrandissable

Traitement anallergique acryl durSablage

Pour le silicone 40 sh, couleur:

Pour le silicone 25 sh, couleur:

Pour le silicone 70 sh, couleur:

Embouts pour implants

* Motif de la demande de refabrication

Manque de maintienManque d'étanchéitéDouleursEmbouts perdusChangement d'appareilsAutre

Observation(s)

Empreintes scannées

Joindre nouvelles empreintes scannées si nécessaire (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Référence 1ère fabrication

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Écouteur déportéTube fin

Marque

Modèle

Puissance

* Matière

AcrylSilicone 40sh

* Forme

CanuleCanule patte d'extractionCanule épaulement moyenCanule épaulement longCanule épaulement avec patte de maintienSquelettePince de crabeFond de conque

Event

OD 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

OG 11.522.5Iros

Si autre diamètre, précisez :

Agrandissable

Options

Fil d'extractionEmbout évidéPare cerumenSablageTraitement anallergique

Si oui, quel pare cérumen ?

* Motif de la demande de refabrication

Manque de maintienManque d'étanchéitéDouleursEmbouts perdusChangement d'appareilsAutre

Observation(s)

Empreintes scannées

Joindre nouvelles empreintes scannées si nécessaire (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

* Nom du centre d'audioprothèse

* Adresse du centre d'audioprothèse

* Ville du centre d'audioprothèse

* Numéro de téléphone

* Votre adresse email

* Nom et prénom du patient

Réf. ou n° de la 1ère fabrication

Date de retour souhaitée

* Oreille

GaucheDroite

Protecteur anti-eau SWIMEO

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepèreForme profilée pour surf et port de bonnet -sans poignée-

Bouchon anti-bruit

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

Embout sommeil

(canule évidée en silicone 25sh)

Couleur OD

Couleur OG

Repère

Music

Matière : AcrylSilicone 40sh

Atténuation : -10 dB-15 dB-25 dB

Couleur OD

Couleur OG

PoignéeCordonRepère

AUDICONFORT

(conque silicone 40sh avec filtre -23 dB norme en 352-2)

Couleur OD

Couleur OG

cordon

Adaptateur oreillette

(en silicone 40sh)

Couleur OD

Couleur OG

Merci de nous adresser l'écouteur ou l'oreillette.

* Motif de la demande de refabrication

Manque de maintienManque d'étanchéitéDouleursEmbouts perdusChangement d'appareilsAutre

Observation(s)

Empreintes scannées

Joindre nouvelles empreintes scannées si nécessaire (fichiers .stl, .ois, .easc, .pdf, .zip, max 3 fichiers de 2mo chacun) :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler.

Merci de patienter le temps de l'envoi de votre demande.

MIDISON

32 Avenue Franklin Roosevelt
30000 Nîmes

+33 (0)4 66 23 09 22
contact@midison.com

Contacts
Commandes
Embouts pour appareillage
Embouts protecteurs